Ulcerózna kolitída

Doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD.
IBD centrum Ružinov

V. interná klinika LFUK a UNB Bratislava

Ulcerózna kolitída je zápalové ochorenia hrubého čreva, ktoré vo väčšine prípadov trvá celý život. Ulceróznu kolitídu popísal ako prvý londýnsky internista Samuel Wilks v roku 1859, kedy to bolo veľmi zriedkavé ochorenie. V druhej polovici 20. storočia dochádza k výraznému nárastu výskytu ulceróznej kolitídy. Príčiny tohto javu nie sú jednoznačne známe a pripisujú sa zmene štýlu života, diéty, pohybovej aktivity, industrializácii alebo ich kombinácii. V súčasnosti trpí vo vyspelých krajinách na ulceróznu kolitídu asi jeden človek z päťsto, čo predstavuje prevalenciu asi 200 chorých na 100.000 obyvateľov.

Príznaky a komplikácie

Ulcerózna kolitída je záchvatovité celoživotné ochorenie s obdobiami ťažkostí (relaps) a obdobiami kľudu, kedy je pacient bez príznakov (remisia). Najčastejším príznakom ulceróznej kolitídy sú krvavé hnačky. Tieto môžu mať rôznu intenzitu. Pri ľahkom vzplanutí je prítomná kašovitá stolica dva až tri krát denne, zväčša ráno, sprevádzaná prímesou malého množstva krvi v stolici. Pri ťažkom priebehu sú prítomné vodnaté stolice premiešané s krvou a hlienmi prítomné desať aj viac krát denne a to aj v noci. Hnačky bývajú často sprevádzané bolestivým nutkaním na stolicu, ktoré často po vyprázdnení ustupuje (tzv tenezmy). Pri ťažšej forme bývajú bolesti brucha prítomné aj bez súvisu so stolicou a po vyprázdnení neustupujú. Pomerne často sme svedkami zhoršenia ochorenia pri ukončení alebo obmedzení fajčenia, v stresovom období, pri dlhšom používaní liekov proti bolesti (nesteroidné antireumatiká ako napríklad ibuprufen) alebo hormonálnej antikoncepcii. Ťažšie formy ochorenia bývajú navyše sprevádzané zvýšenou teplotou alebo až horúčkami (nad 38oC).

Najzávažnejšou formou ochorenia je tzv. fulminantná ulcerózna kolitída charakterizovaná úpornými hnačkami s rozsiahlym krvácaním, horúčkami, ťažkou chudokrvnosť až rozvratom vnútorného prostredia. Takýto stav si vyžaduje neodkladné prijatie do nemocnice a intenzívnu infúznu liečbu. V takomto stave sú často potrebné aj transfúzie krvi.

Podstatou týchto ťažkostí je vredovitý zápal sliznice hrubého čreva, tento vždy postihuje koniec hrubého čreva (tzv. rektum, konečník v medicínskom význame slova) a variabilne sa zápal rozširuje od konca hrubého čreva vyššie až po začiatok hrubého čreva (tzv cékum, alebo slepé črevo).

Ulceróznu kolitídu klasifikujeme podľa rozsahu postihnutia hrubého čreva na proktitídu (postihnutý iba koniec hrubého čreva v rozsahu 10-15 cm), ľavostrannú kolitídu (postihnutie ľavej polovice hrubého čreva) a pankolitídu (postihnutie celého hrubého čreva). Podľa aktivity rozdeľujeme vzplanutie ulceróznej kolitídu na mierne, stredne závažné a ťažké, tak ako je uvedené v tabuľke:

Tabuľka Klasifikácia aktivity ulceróznej kolitídy

Podľa Truelove a Wittsa 1955; fulminantná kolitída podľa Hanauera 2000

Charakteristika Mierna kolitída Stredne ťažká kolitída Ťažká kolitída Fulminantná kolitída
Počet stolíc denne < 4 4-6 > 6 > 10
Krv v stolici zväčša Áno prímes Áno prímes Iba čistá krv
Teplota < 37 37,0-37,8 >37,8 >37,8
Pulz < 90 < 90 > 90 > 90
Hemoglobín (g/l) > 140 100-140 < 100 < 80
Sedimentácia za prvú hodinu (FW) <30 <30 >30 > 30
Iné Nafúknutie a prudké bolesti brucha

Ochorenie môže byť sprevádzané aj mimočrevnými príznakmi. Tieto takzvané extraintestinálne komplikácie sú podobné ako pri Crohnovej chorobe, vyskytujú sa však v menšej miere. Medzi tieto komplikácie patria bolesti kĺbov, bolestivé zápalové uzlíky v podkoží (erythema nodosum), zápaly spojoviek a iných zložiek oka (konjuktivitída, episkleritída, iridocyklitída), zápaly žlčových ciest (primárna sklerotizujúca cholangitída) a iné.

Vo fázach vzplanutia býva ochorenie sprevádzané aj výraznou únavou a sklonom k depresii. Fázy splanutia sa často liečia kortikoidmi (Prednison, Medrol), ktoré mávajú pomerne vysokú mieru nežiadúcich účinkov ako sú nevoľnosť, úbytok svalov a kostnej hmoty, priberanie na váhe, vysoký tlak, prechodná cukrovka. Vedľašie účinky kortioidov závisia od dávky a dĺžky užívania kortikoidov. Veľká časť pacientov so stredne závažnou a ťažkou formou ochorenia užíva dlhodobú protizápalovú udržiavaciu liečbu, ktorá potláča imunitný systém. Dôsledkom je mierne až stredne zvýšená náchylnosť na infekcie (imunosupresia). Miera a charakter imunosupresie závisia od typu a dávky užívaných liekov. Ak pacient užíva imunosupresíva je potrebné ku každej hroziacej alebo už prebiehajúcej infekcii pristupovať s plnou vážnosťou a nepodceniť jej diagnostiku a dôslednú liečbu.

Diagnostika ulceróznej kolitídy

Pri podozrení na ulceróznu kolitídu ako aj pri jej sledovaní sa indikuje kolonoskopické vyšetrenie. Kolonoskop je endoskopický prístroj, v podstate sa jedná o tenkú (12mm) veľmi ohybnú hadičku, ktorá má na konci kameru a jej koniec je možné na diaľku ovládať a otáčať. Pomocou kolonoskopu je možné na monitore prístroja priamo zobraziť nález na sliznici a posúdiť tak charakter, intenzitu a rozsah zápalových zmien, prítomnosť komplikácií. Rovnako je možné počas kolonoskopie bezbolestne odobrať drobné dvojmilimetrové vzorky sliznice (takzvané biopsie) na histologické vyšetrenie pod mikroskopom.

Obraz zápalových zmien pri stredne ťažkej ulceróznej kolitíde Nález pre ťažkej ulceróznej kolitíde s hlbokými vredmi
Obrázok. Kolonoskopický nález pri ulceróznej kolitíde.
Vľavo obraz zápalových zmien pri stredne ťažkej ulceróznej kolitídy.
Vpravo nález pri ťažkej kolitíde s hlbokými vredmi.
Autor: Doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD V. interná klinika LFUK a UNB - Ružinov

Odlíšenie ulceróznej kolitídy od iných foriem akútneho alebo chronického zápalu sliznice hrubého čreva spočíva v odberoch krvi, vyšetrení stolice a histologickom vyšetrení bioptických vzoriek pri kolonoskopii. Na odlíšenie infekčnej kolitídy sa vyšetruje stolica na kultivácie baktérií a mikroskopicky na prítomnosť vajíčok parazitov. Na odlíšenie Crohnovej choroby zväčša postačuje kolonoskopický nález, dopĺňa sa odber krvi na protilátky pANCA (antineutrofilové protilátky periférneho typu) a ASCA(). U starších pacientov sa na odlíšenie nedokrvenia čreva (tzv ischemickej kolitídy) dopĺňa odber krvi na laktát.

Niekedy odlíšenie ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby nie je možné a idiopatický črevný zápal má atypickú formu s črtami oboch ochorení. V takomto prípade sa kolitída popisuje ako neurčitá (indeterminovaná).

Liečba ulceróznej kolitídy

Liečba ulceróznej kolitídy závisí od rozsahu a aktivity ochorenia. Liečba je založená, podobne ako v prípade Crohnovej choroby, na potlačení zápalovej reakcie pomocou preparátov s obsahom mesalazínu, kortikoidov, azatioprínu a tzv biologickej liečby. V porovnaní s Crohnovou chorobou sa viac používajú lokálne formy liečby, ako sú čapíky a klyzmy.

Ľahké formy ochorenia sa liečia podľa rozsahu zápalu pomocou prípravkov s obsahom mesalazínu. Pri postihnutí konečníka sa používajú čípky a klyzmy. Pri rozsiahlejšom postihnutí hrubého čreva tabletky s riadením uvoľnovaním v dávke do 4g denne. Pri zlyhaní sa indikujú klyzmy s obsahom kortikoidov. Pri dosiahnutí remisie sa dávky znižujú na minimálne účinné dávky.

Pri liečbe kolitídy so strednou a ťažkou aktivitou sa používajú tabletky s mesalazínom a zvyčajne sú nutné kortikoidy (najčastejšie Prednison alebo Medrol) v dávke 0,5-1 g/kg hmotnosti po dobu 1-2 týždňov s postupným znižovaním (taperovaním) dávky o 2,5-10 mg týždenne. Vzhľadom na vysokú mieru recidívy stredných a ťažkých foriem UC je vo väčšine prípadov indikovaná udržiavacia imunosupresívna liečba. Táto sa indikuje po prvom až druhom relapse ochorenia po prerušení liečby kortikoidmi.

V minulosti bol prvým liekom, ktorý sa podával na udržanie remisie pacientov s ulceróznou kolitídou, liek azatioprin (Imuran, Imunoprim) a to vo forme tabletiek jeden až dvakrát denne v dávke 2-2,5mg/kg hmotnosti pacienta. Pri tejto forme liečby sa dlhodobá uspokojivá odpoveď dosahuje asi u dvoch pätín pacientov. Pri zahájení liečby je potrebné často vyšetriť krv a sledovať najmä počet bielych krviniek, pečeňové a pankreatické testy. Bohužiaľ asi tretina pacientov liek netoleruje a jeho užívanie musí byť prerušené. Väčšinou sa jedná o prechodné zmeny testov krvi, asi 5-10% pacientov však máva aj prechodný nepríjemný pocit na vracanie. U tých pacientov, ktorý liek tolerujú, býva dlhodobo účinný asi u polovice až dvoch tretín pacientov. Nakoľko v súčasnosti už sú dostupné aj modernejšie prípravky, azatioprin sa čoraz častejšie podáva v kombinácii s biologikami alebo až po ich zlyhaní.

V súčasnosti sa za najúčinnejšiu formu imunosupresívnej liečby považuje biologická liečba prípravkami, ktoré blokujú zápalovú látku TNFα. Prvým biologikom podávaným pacientom s ulceróznou kolitídou bol prípravok s účinnou látkou infliximab (Remicade), ktorý sa podáva na špecializovaných ambulanciách pri centrách pre liečbu črevných zápalov vo forme asi dvojhodinových infúzií šesť až dvanásťkrát ročne.

Novší prípravok obsahuje účinnú látku adalimumab (Humira) a podáva sa jedenkrát za dva týždne pomocou špeciálnej injekcie alebo injekčného pera pod kožu. Humiru si väčšina pacientov vie podávať po krátkom zaškolení sama v domácich podmienkach podobne ako diabetici inzulín. Mnohí pacienti oceňujú väčšiu voľnosť pri podávaní liečby, čo nezasahuje tak do ich pracovného alebo osobného života.

Pri biologickej liečbe dosahujú asi dve tretiny pacientov dlhodobú uspokojivú remisiu a sú bez ťažkostí. Rozhodnutie medzi týmito dvomi prípravkami závisí od preferencií pacienta (samostatné podávanie injekcií alebo infúzie v centre) a od viacerých klinických okolností, ktoré posúdi ošetrujúci lekár, ako je napríklad alergia na zložku preparátu. Biologické lieky schvaľuje na návrh lekára špecializovaného centra zdravotná poisťovňa pacienta.

Ťažká tzv. fulminantná ulcerózna kolitída je závažným klinickým stavom a vyžaduje hospitalizáciu a intenzívnu liečbu antibiotikami, kortikoidmi a infúznu koreciu porúch vnútorného prostredia (tzv. Oxfordský režim). Vo väčšine prípadov sú nutné i transfúzie a rôzna podporná liečba. Ak pri danej liečbe nedôjde do 3-7 dní k zlepšeniu stavu pacienta, do liečby sa pridáva cyklosporín alebo infliximab. V asi 10% prípadov sa stav napriek komplexnej liečbe nelepší a je nevyhnutná operácia.

Chirurgická liečba je indikovaná pri zlyhaní medikamentóznej liečby. V súčasnosti je preferované operačné riešenie takzvaná totálna proktokolektómia s vytvorením ileálneho pauča a ileoanálnou anastomózou (IPAA). Jedná sa o úplné odstránenie hrubého čreva a vytvorenie umelého konečníka z kľučky tenkého čreva. Jedná sa o technicky náročnú operáciu, ktorá vyžaduje skúseného chirurga. Alternatívnym chirurgickým riešením je odstránenie hrubého čreva a vytvorenie trvalej stómie (totálna proktokolektómia s permanentnou ileostómiou). Pri urgentných zákrokoch sa zvyčajne volí dvojstupňové operačné riešenie. V prvom kroku sa realizuje kolektómia s vytvorením ileostómie. V druhom kroku, ak to anatomické pomery dovoľujú, sa realizuje rekonštrukčná operácia, preferenčne s vytvorením horeuvedeného ileálneho pauča. Po operácii sa ulcerózna kolitída už nevráti. Kvalita života po kolektómii však nedosahuje úroveň zdravej populácie. Hlavným problémom je zvýšený počet riedkych stolíc 4 až 10-krát denne a zápaly pauča.

Prognóza ulceróznej kolitídy

Prognóza ulceróznej kolitídy závisí od rozsahu postihnutia hrubého čreva a stupňa aktivity ochorenia. V súčasnosti už väčšina pacientov dosahuje pri správne zvolených liekov dlhodobú remisiu a žije normálnym životom. Pred érou imunosupresívnej liečby bolo potrebné až polovicu pacientov operovať v priebehu prvých 5 rokov po stanovení diagnózy. Najmä po zavedení imunosupresív a biologickej liečby je v súčasnosti priemerná dĺžka i kvalita života pacientov porovnateľná so zdravou populáciou. Pozornosť pri dlhodobej starostlivosti sa preto posúva na prevenciu závažných komplikácií ako je rakovina hrubého čreva, rednutie kostí (osteoporóza), komplikácie dlhodobej liečby kortikoidmi (cukrovka, vysoký tlak, šedý zákal) a prevencia a dôsledná liečba prípadných infekcií.